Änderungsmitteilung
Stammdaten (StKB)
1. Art der Mitgliedschaft
Ordentliches Mitglied:
Leitender Arzt / Chefarzt
Oberarzt
Fach- / Assistenzarzt
Außerordentliches Mitglied:
2. Personendaten
Name: *
Vorname: *
Titel:
Geburtsdatum: *
Nationalität:
Geschlecht:
männlich
weiblich
3. Institut bzw. Institution oder Firma
Institut / Institution / Firma:
Abteilung:
Straße:
PLZ, Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Homepage:
4. Privatanschrift
Straße:
PLZ, Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Homepage:
* Angaben erforderlich
