Antrag auf Mitgliedschaft
in der Arbeitsgemeinschaft der Ärzte staatlicher und kommunaler Bluttransfusionsdienste e.V. (StKB)
Informationen zum Jahresmitgliedsbeitrag
1. Art der Mitgliedschaft
*
Ordentliches Mitglied:
Leitender Arzt / Chefarzt
Oberarzt
Fach- / Assistenzarzt
Außerordentliches Mitglied:
2. Personendaten
Name: *
Vorname: *
Titel:
Geburtsdatum: *
Nationalität: *
Geschlecht: *
männlich
weiblich
3. Institut bzw. Institution oder Firma
Institut / Institution / Firma: *
Abteilung:
Straße: *
PLZ, Ort: *
Telefon: *
Telefax:
E-Mail: *
Homepage:
4. Privatanschrift
Straße:
PLZ, Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Homepage:
* Angaben erforderlich
